مختصری درباره CVP

روش مانومتری محل های شایع استفاده شده جهت cv-line علل شایع تغییر فشار ورید مرکزی روش مانومتری روش مانومتری روش مانومتری روش انجام مانومتری علل شایع تغییر فشار ورید مرکزی روش انجام مانومتری محل های شایع استفاده شده جهت cv-line علل شایع تغییر فشار ورید مرکزی علل شایع تغییر فشار ورید مرکزی اندیکاسیون های تعبیه cv-line روش مانومتری محل های شایع استفاده شده جهت cv-line روش مانومتری روش مانومتری محل های شایع استفاده شده جهت cv-line

اندازه گیری CVP  در بخش قلب  خیلی ضروری است زیرا CVP یک فاکتور بسیار مهم فشار پر شدن بطن راست قلب می باشد . فشار پر شدن بطن راست ، حجم ضربه ای قلب به معنای اندازه  خون پمپ شده با هر ضربان قلب را مشخص می کند . همچنین یک شاخص درستی از نیروی قلب برای پمپ کردن خون بمنظور حفظ  فشار خون طبیعی و پرفیوژن بافتی می باشد . در آخر CVP

شاخص صحیحی از حجم پایان دیاستولی بطن راست است . در اکثر انستستو ها CVP بر اساس سانتیمتر آب اندازه گیری می شود . در این مقیاس میزان نرمال CVP در بزرگسالان ۵ – ۱۰ cm H2O و در کودکان ۳ – ۹ cm H2O می باشد . بعضی از انستیتو ها CVP را در مقیاس mmhg اندازه می گیرند که در این مقیاس نرمال آن تقریبا ۴ – ۸ میلی متر جیوه می باشد .

• مانیتورینگ CVP دقیق تر از اندازه گیری فشار خون می باشد زیرا تغییرات حجم در گردش بدن به محض کاهش حجم خون در CVP منعکس شده و CVP سریعا تغییر می کند .
• پرستاران و دانشجویان پرستاری ، به خوبی می دانند که در مرحله اول شوک بدنبال از دست دادن خون ، در حالیکه حجم خون کاهش یافته ، مکانیسم های جبرانی  وارد عمل شده و فشار خون را در حد نرمال حفظ می کنند و فقط CVP این کاهش را نشان می دهد در حالیکه اندازه گیری فشار خون ، طبیعی است
• زمانی که افزایش حجم سیستم گردش خون و یا نارسایی قلبی وجود دارد ، CVP افزایش می یابد و وقتی کم آبی ( مثل دیابت بیمزه ) و کاهش حجم مایعات ناشی از خونریزی یا شیفت مایعات بداخل کمپارتمانهای بدن ( مثل شوک ) وجود دارد CVP پایین می آید .

می دانیم که اصلاح  تغییرات مایع در مراحل اولیه شوک ، از شوک و متعاقباً مرگ بیمار جلوگیری نماید . بطور عمده وقتی CVP در حال افزایش است ، بیمار دچار علائم تنفسی می شود . بر عکس وقتی CVP در حال کاهش است ، حجم ادرار ممکن است کاهش یابد و بیمار از احساس تشنگی شدید شکایت کند . جهت اصلاح مایع زیاد که با افزایش CVP آشکار می شود ، ممکن است پزشک محدودیت مایعات یا تجویز دیورتیک را انتخاب کند و در کاهش CVP مایعات بیشتر و یا تجویز خون را انتخاب نماید . اکثر انستیتوها ، سیاست ها و راهنمایی هایی که ضرورتهای ورود cvp را تعیین می کند ، دارند.

 اندیکاسیون های تعبیه CV-line :

کاتتر وریدی مرکزی توسط فردی واجد شرایط ، بداخل یکی از ورید های مرکزی یا محیطی وارد می شود و سپس به خارج دهلیز راست جایی که ورید اجوف فوقانی به ورید اجوف تحتانی می رسد ، وارد می شود . این عمل تنها در یک مکان پزشکی که پرستار واجد شرایطی جهت مراقبت ، مدیریت و حمایت بیمار وجود دارد ، انجام می شود.  درست خواندن CVP برای تصمیم گیری درست در درمان بیمار لازم و ضروری است.

بعضی از اندیکاسیونهای تعبیه CV-line به شرح زیر می باشد :

مانیتورینگ CVP در بیماران بد حال : این عمل ، امکان آگاهی بیشتر در مورد وضعیت تعادل مایعات بدن را فراهم می کند . CVP بالا نشانه over load مایع یا نارسایی قلب و CVP پایین نشانه دهیدراتانسیون یا کاهش حجم خون می باشد . وضعیت دقیق مایعات می تواند با هموگلوبین مربوط به آن و عملکرد قلب و نتایج آزمایشگاهی و تاریخچه بالینی بیمار ، ارزیابی شود.

تجویز TPN : زمانی که بیماری بعلت بیماری حاد سیستم گوارشی قادر به جذب مواد غذایی نباشد ، ممکن است تیم درمانی تصمیم به دادن مواد غذایی به بیمار نمایند که به این کار TPN  می گویند . TPN به صورت ایمن و مطمئن تنها ازطریق CV-line و یا یک لاین محیطی که وارد یک خط مرکزی شده است . (PICC) داده می شود.

عموماً TPN از طریق کاتتر ورید مرکزی که وارد ورید ژیگولار یا سابکلاوین (تحت ترقوه ای) شده است انجام می شود . در شیر خواران اغلب از ورید نافی استفاده می شود . دلیل منطقی استفاده از وریدهای عمقی بزرگ جهت تجویز TPN ایجاد فلبیت در وریدهای محیطی می باشد زیرا دارای ترکیبات سوزاننده مثل کلسیم کلراید و پتاسیم کلراید می باشد .

تجویز دارو : داروهای خاصی فقط از طریق لاین مرکزی داده می شوند . بنابراین CV-line ممکن است بدین منظور تعبیه گردد . داروهایی که باعث فلبیت می شوند مثل : داروهای شیمی درمانی که در درمان بیماران دچار بدخیمی استفاده می شوند و یا آمیودارون که به وفور در درمان اریتمی های حاد تهدید کننده زندگی استفاده می شود و برای مهار آریتمی های مزمن هم بخوبی استفاده می گردد . این دارو هم در آریتمی های فوق بطنی و هم بطنی موثر است زیرا میزان شیوع اثرات پیش آریتمی در استفاده از آمیودارون ، پایین می باشد .

دسترسی نداشتن به ورید های محیطی : در بعضی از بیماران وخیم زمانی که هیچگونه دسترسی وریدی محیطی وجود ندارد ، ممکن است CV-line گذاشته شود این کار غالباً به منظورانفوزیون مایع ، تجویز دارو ، خون و فراورده های خونی انجام می شود.

محل های شایع استفاده شده جهت CV-line

همانطور که قبلا ذکر شد کاتتر CV-line بداخل یکی از عروق بزرگ قرار داده می شود . ورید بر اساس نیازهای بیمار و مناسب بودن محل انتخاب می شود.  یونیت (unit) و سلیقه پزشک حداقل نقش را بازی می کند . عروق ذکر شده در زیر بیشترین موارد استفاده را دارند :

۱- ورید ژوگولر داخلی :

این مکان یکی از شایعترین وریدهای انتخاب شده می باشد زیرا به آسانی در دسترس است و میزان بروز مشکلاتی نظیر پنوموتوراکس در آن حداقل است . ورید ژوگولر داخلی (راست و چپ) کوتاه ، مستقیم وبزرگ هستند . بنابراین پزشکان به آسانی کاتتر CV-line وارد می کنند . انسداد کاتتر بیشترین عارضه استفاده از این ورید می باشد که خود ناشی از حرکت سر بیمار بوده و ممکن است باعث بی قراری و تحریک بیمار هوشیار شود .

۲ – وریدهای تحت ترقوه ای (ساب کلاوین) :

از آنجایی که این وریدها از نظر آناتومیکی به آسانی قابل تشخیص هستند ، اغلب مورد استفاده قرار می گیرند . به علت وجود شریانهای تحت ترقوه ای زیر ترقوه خطر پنوموتوراکس هنگام استفاده از ورید های ساب کلاوین همیشه وجود دارد . CV-line های تحت ترقوه ای بیشتر توصیه می شود چرا که برای بیماران راحت تر می باشد.

۳ – ورید های فمورال (رانی) :

این ورید ها به خاطر دسترسی سریع در موارد اورژانسی مانند ایست قلبی مورد استفاده قرار می گیرد . به هر حال دانشجویان پرستاری باید بدانند که ورید های فمورال در ناحیه کشاله ران قرار گرفته و بعلت فراوانی باکتریها در این محل ، بیمار در معرض عفونت باکتریال می باشد و همچنین در مواردیکه بیمار قادر به حرکت است ، هنگام حرکت کردن ، برای بیمار ناخوشایند است .

اندازه گیری و CVP ثبت روشی با مهارت بالا بوده و باید به روش صحیحی انجام شود . خواندن غلط و ثبت آن می تواند منجر به تشخیص های پزشکی اشتباه و درمان های غلط و اقدامات با نتایج فاجعه آمیز برای مراقبت دهنده گان بیمار و خانواده شود . در اکثر انستیتو ها پرستارانی که آموزش خاص دیده اند این کار را انجام می دهند . در شرایط حاد CVP به دو روش انجام می شود که به در دسترس بودن تجهیزات بستگی دارد . هر دو روش اگر بطور صحیحی انجام شود درست می باشد .

روشهای اندازه گیری CVP عبارتند از :

• روش مانومتری
• روش ترانسدیوسر الکترونیکی

روش مانومتری روشی با تکنیک پایین می باشد و غالبا در کشورهای فقیر مورد استفاده قرار می گیرد . در این روش به یک خط CV-line ، مایع ، خط کش CVP ، تیم ماهر پزشکی و پرستاری نیاز می باشد . از عیوب بزرگ این روش این است که امکان مانیتورینگ مداوم وجود نداشته و بنابراین ارزش محدودی دارد.

(Electronic Transducer)

روش ترانس دیوسر الکترونیکی ، روشی با تکنولوژی پیشرفته می باشد اما نسبت به روش مانومتری که در بالا توضیح داده شد ، دقت بیشتری ندارد . تجهیزات مورد نیاز در این روش شامل : CV-line ، سرم نرمال سالین ، ترانس دیوسر الکترونیکی ، مونیتور ، کابل های رابط و تیم پزشکی و پرستاری ماهر . مزیت عمده این روش مانیتورینگ مداوم بیمار می باشد و اغلب در واحد های مراقبت ویژه مورد استفاده قرار می گیرد.

روش مانومتری : 

• روش کار به زبانی ساده که بیمار متوجه شود برای او توضیح داده می شود
• بیمار را در وضعیت افقی و صاف (supine) قرار دهید . از نشانگر Spirit Level روی تخت استفاده کنید تا مطمئن شوید که بیمار در وضعیت افقی قرار دارد . تخت های قدیمی تر ممکن است به این امکانات مجهز نبوده و شما مجبور باشید که از سطح دستی یا قضاوت شخصی خودتان برای اطمینان از اینکه تخت به درستی در وضعیت افقی قرارداده شده است ، استفاده کنید . این کار به این دلیل است که معاینات سطح خود را پیدا کرده و بطور یکنواخت در وضعیت افقی منتشر می شود.
• CV-line را با جریان سرم بشویید تا مطمئن شوید که مسیر باز است . تمامی مایعاتی که از طریق CV-line در جریان هستند بجز داروهایی مانند نورآدرنالین را قطع کنید زیرا به حجم های موثر داروهایی مانند نورآدرنالین بی نهایت کم می باشد . هیچ خطوط دارویی دیگری را نشویید زیرا میزان داروی موجود در مسیر ، اگر نورآدرنالین در مسیر باشد ممکن است باعث افزایش فشار خون شود چنانچه نورآدرنالین در مسیر باشد باعث هیپوگلیسیمی می شود.
• نشانه صفر را در خط کش  با محور فلبواستاتیک در یک ردیف قرار دهید به این کار صفر کردن CVP می گویند که به کمک یک سطح یا یک لوله حاوی مایع با هوا و آب انجام می شود . صفر کردن باید قبل از هر خواندن انجام شود در غیر این صورت یافته ها نادرست خواهد شد.
• مایع را کلمپ کنید شیر سه راهه را بچرخانید تا مایع و خط کش  متصل شوند . خط کش  را با مایع پر کنید . (از سرم N/S استفاده شود ) خط کش  را بالای علامت ۲۰cm پر کنید . حالا کلمپ سه راهه را برای اتصال مانومتر به سمت بیمار بچرخانید.
• سطح مایع در مانومتر تا سطحی که به عنوان CVP بیمار می باشد پایین می آید . CVP باید با تنفس های بیمار بالا و پایین رود . لطفا موج CVP را جهت جزئیات بیشتر ببینید.
• CVP را هنگامی که بیمار در انتهای دم می باشد بخوانید که پایین ترین نقطه در طول یک سیکل نوسان می باشد . اگر در بخش مراقبت های ویژه کار کرده باشید که بیمار وصل به ونتیلاتور است ، ممکن است توجه کرده باشید که بیماران متصل به ونتیلاتور ، CVP بالاتری دارند زیرا فشار داخل توراکس آنها بالاتر است CVP بطور مصنوعی و کاذب افزایش می یابد .
• به محض اینکه یافته ثبت شد مسیر سه راهه را بچرخانید و اجازه دهید که مایع به سمت بیمار جریان پیدا کند که این کار باعث می شود خط CV-line جهت استفاده بعدی باز بماند.
• CVP را روی چارت بیمار ثبت کنید. آن را با یافته قبلی مقایسه کرده و تغییرات و یافته های غیر طبیعی را به پزشک یا تیم درمانی گزارش دهید.

َ این تصویر نقطه صفر را نشان میدهد . از فضای بین دنده ای چهارم و خط میانی زیر بغلی که در تصویر نشان داده شده استفاده شده است .

اندازه گیری های CVP می تواند در پوزیشن عمودی یا نیمه عمودی انجام شود . نکته مهم اینست که همه اندازه گیری ها باید در یک پوزیشن مشترک انجام شود تا موارد ثبت شده قابل مقایسه باشند پوزیشن supine یک استاندارد طلایی برای ثبت یافته های CVP می باشد .

 

 روش ترانس دیوسر الکترونیکی یاElectronic Transducer

• روش کار باید برای بیمار هشیار به زبانی ساده و قابل فهم توضیح داده شود .
• سرم نرمال سالین باید در ارتفاع باشد و به CV-line ، ترانس دیوسر و لومن CVP وصل شود . معمولاً از لاین بالایی که برای اندازه گیری CVP مناسب تر است ، استفاده می شود.
• بیمار در وضعیت supine قرار داده شود . از نشانگر spirit level روی تخت بیمار برای اطمینان از اینکه بیمار در وضعیت افقی قرار بگیرد ، استفاده کنید . تختهای قدیمی تر ممکنست به این امکانات مجهز نباشد و شما مجبور باشید که از spirit level دستی یا قضاوت بینایی خودتان جهت اطمینان از وضعیت افقی بیمار استفاده کنید . دلیل منطقی این کار این است که مایعات سطح خود را پیدا کرده و بصورت یکنواختی وقتی بیمار در وضعیت افقی قرار می گیرد در بدن پخش می شود .
• یک سه راهی به CV-line وصل کرده و یک سر CV-line  به ترانس دیوسر وصل می شود . ترانس دیوسر های پیشرفته تر بطور مدام CVP را ثبت کرده و بصورت روتین روی علامت ON قرار داده می شود .
• قسمت off سه راهه را به سمت بیمار بچرخانید . درپوش سه راهه را بردارید و سیستم را به سمت اتمسفر باز کنید . به این کار صفر کردن ” zeroing” می گویند.
• دکمه zero را روی مانیتور فشار داده و منتظر کالیبراسیون بمانید . زمان و تاریخ کالیبر شدن روی مانیتور آشکار می شود . وقتی که زمان صفر شدن روی مانیتور ظاهر شد درپوش سه راهه را بگذارید . در تمام مراحل فوق شرایط استریل را رعایت کنید . و در نهایت سه راهه را به سمت بیمار بچرخانید .
• طرح cvp را روی مانیتور ببینید . طرح موج cvp با انقباض و انبساط پر و خالی شدن دهلیز راست با خون شکل می گیرد .
• یافته ها را ثبت کرده و هر گونه تغییر مهم و قابل توجه را به پزشک اطلاع دهید.

برای خواندن CVP دو روش وجود دارد :

اولین روش خواندن نقطه بالای موج a و نقطه پایین موج a می باشد که در نهایت دو عدد بدست آمده را جمع کرده و میانگین می گیریم. نتیجه بدست آمده CVP بیمار می باشد . امروزه ، کامپیوتر ها این کار را برای پرستاران انجام میدهند . هنگام استفاده از مانومتر دستی (خط کش CVP) نقطه بالا و پایین سیکل تنفسی را بخوانید . دو عدد بدست آمده را جمع کرده و میانگین آنها را حساب کنید . میانگین بدست آمده همان CVP ، بیمار می باشد . اگر با سیکل دم و بازدم بیمار هیچ نوسانی وجود ندارد CVP  پایین آمده و یافته بدست آمده از دقت کمتری برخوردار است.

دومین روش شامل پیدا کردن نقطه Z است که این نقطه از وسط تا آخر موج QRS ایجاد می شود . نقطه Z درست قبل از بسته شدن دریچه تریکوسپید ایجاد می شود و علامت خوبی از فشار پایین دیاستولی بطن راست می باشد . نقطه Z  وقتی که موج a قابل رویت نیستند مفید می باشد . این مسئله اغلب در فیبریلاسیون دهلیزی اتفاق می افتد . دوباره اگر یک ترانس دیوسر و مانیتور استفاده شود کامپیوتر محاسبات را انجام می دهد . عدد CVP بصورت دیجیتالی و به شکل موج زیر موج E.C.G ظاهر می شود.

علل شایع تغییر فشار ورید مرکزی (CVP)

فشار ورید مرکزی بین ۵ تا ۱۰ سانتیمتر آب می باشد بعضی از علل افزایش یا کاهش CVP عبارتند از:

• علل افزایش CVP
• علل کاهش CVP

• انسداد یا بسته شدن کاتتر ورید مرکزی که شایعترین علت اشتباه خواندن CVP است . همه پرستاران باید مطمئن شوند که بالا رفتن و پایین آمدن منحنی (meniscus) هنگام خواندن CVP اتفاق بیافتد .
• نارسایی قلبی : در نارسایی قلبی ، قلب قادر به پمپ کردن خونی که از طریق IVC ، SVC به قلب برمیگردد ، نیست (superior vena cava inferior vena cava) . تجمع خون باعث افزایش CVP می شود . فشار خون تلنبار شده در قلب باعث نارسایی قلبی شده و در نتیجه بازده قلب کاهش می یابد.
• اورلود مایع بصورت درمانی یا تصادفی : پاتوفیزیولوژی اورلود مایع ، دقیقاً مانند نارسایی قلبی است که در بالا توضیح داده شد . افزایش CVP ناشی از افزایش حجم خون است.
• آمبولی ریه : در این بیماری رامبولوس حرکت خون را در سراسر ریه محدود می کند و در نتیجه CVP افزایش می یابد .
• افزایش مایع : که ممکن است به علت انقباضات عروقی ناشی از دارو درمانی یا آترواسکلروز باشد این دو عامل موجب می شود که عروق باریک شده و تجمع مایع ایجاد شود . تجمع مایع باعث افزایش CVP می شود .
• افزایش فشار داخل قفسه سینه : بطور طبیعی اتفاق نمی افتد اما زمانی که بیمار به علت نارسایی تنفسی وصل به ونتیلاتور می شود اتفاق می افتد . علل نارسایی تنفسی در این مقاله مورد بحث و بررسی قرار نمی گیرد زیرا فراتر از محدوده این مقاله می باشد . CPAP ، IPPV باعث افزایش فشار داخل قفسه سینه و در نتیجه باعث افزایش CVP می شود .
• مرطوب شدن فیلتر هوا : فیلتر مرطوب اجازه عبور هوا از مانومتر را نمیدهد . این مساله باعث خواندن غلط می شود و هیچ ربطی به مراحل فیزیولوژیکی بیمار ندارد .
• تغییر وضعیت بیمار از ایستاده به supine
• مانور والسالوا (بازده اجباری) باعث افزایشCVP می شود چرا که تغییر در کمپلیانس ایجاد می شود.
• انقباض عضلات شکمی و اندامها باعث تغییر در کمپلیانس و میزان مایع برگشتی به قلب شده و این انقباضات باعث افزایش CVP می شود.

• از دست دادن خون(خونریزی) و کاهش مایع : سوختگی ها و استفراغ از علتهای شایع کاهش مایع می باشند .
• مصرف بیش از حد دیورتیک نیز باعث کمبود مایعات می شوند . این عوامل باعث پایین آمدن CVP می شوند .
• اتساع عروقی بعلت گرمای زیاد ، دارو درمانی ، سپسیس و شوک نوروتیک باعث کاهش CVP می شودر.
• 

شکل موج CVP :

شکل موجهای ورید مرکزی روی مانیتور قلبی ظاهر میشود ، تغییرات فشار در  SVC و IVC ( در نوک CV-line ) را نشان می دهد . تغییرات فشار در طول سیکل قلبی رخ می دهد و این تغییرات فشار بصورت موج های مشخصی ظاهر می شود. بطور معمول سه موج مثبت a ، b ، c و دو موج منفی x  ، y این موجها به فازهای مختلف سیکل قلبی و ECG  مربوط می باشد.

موج a : این موج مثبت بعلت افزایش فشار دهلیزی ایجاد می شود . در طول انقباضات نرمال دهلیز راست ، موج مثبت a به موج P روی ECG مربوط می باشد.

موج c : موج مثبت دیگری است ، که ناشی از بالا رفتن خفیف دریچه تریکوسپید بداخل دهلیز راست در طول یک انقباض بطنی زودرس است و به انتهای قطعه QRS روی ECG  مربوط می باشد . کمپلکس  QRS بعلت انقباض بطنی ایجادمی شود.

موج نزولی –x : این موج منفی کمتر تشخیص داده می شود و احتمالا بعلت حرکت رو به پایین بطنها در طول انقباضات سیستولیک ایجاد می شود. روی ECG قبل از موج T ظاهر می شود.

موج V : این موج مثبت بعلت فشار ایجاد شده در طول پر شدن دهلیز راست رخ می دهد که این پر شدن با دریچه تریکوسپید بسته شده ، مربوط می باشد . این موج روی نوار قلب دوازده لیدی ، به انتهای موج T مربوط است و موج T با رپولاریزاسیون میوکارد ایجاد می شود.

موج نزولی –y : نتیجه باز شدن دریچه تریکوسپید در مرحله دیاستول و جریان یافتن خون بداخل بطن راست است . این موج قبل از موج P روی ECG  بوجود می آید .

توصیه هشدار دهنده : از آنجایی که CV-line همیشه در بخش مرکزی حفره توراسیک قرار داده می شود ، فشار ورید مرکزی و شکل امواج آن همیشه تحت تاثیر تغییرات فشار داخل توراسیک در طول تنفسهای خود بخودی و یا کمکی (ونتیلاتور) می باشد . این تغییرات اگر چه کوچک اند اما به وضوح در عملکرد CVP ظاهر می شود . همانطور که گفته شد CVP با دم خودبخودی مختصری کاهش و در بازدم اجباری مثل تهویه مکانیکی با فشار مثبت افزایش می یابد . در بیمار دارای PEEP (فشار مثبت انتهای بازدمی) CVP بالا می رود . این تغییرات وقتی بیمار PEEP بالای ۷٫۵ سانتی متر آب را دریافت می کند، قابل توجه تر است.

پاتولوژی شکل موج های CVP : تغییر شکل موج های ورید مرکزی اطلاعاتی درباره فیزیولوژی قلب مثل فیبریلاسیون دهلیزی را فراهم می کند.

1. در AF یک موج ظاهر نمی شود و در جدایی دهلیزی – بطنی (atrio-ventricular dissociation) یک موج به طور برجسته ای افزایش پیدا خواهد کرد  . وقتی این حالت رخ می دهد به این موج ها امواج “connon” می گویند.  این امواج بعلت بروز انقباض دهلیزی در حالی که دریچه تریکوسپید بسته است ، ایجاد می شود.
2. در نارسایی دریچه تریکوسپید امواج C و X منفی خواهند شد و با امواج مثبت بزرگی از نارسایی به محض اینکه خون هنگام انقباض بطن به سمت دهلیز راست به عقب بر می گردد ، جایگزین می شود و این مساله منجر به افزایش CVP می گردد . اما این یک اندازه گیری درست و صحیحی نبوده و روش بهتر دستیابی به CVP صحیح ، نگاه کردن به فشار بین امواج نارسایی است.
3. در تامپوناد قلبی همه فشارها افزایش می یابد و موج نزولی Y حذف می شود.

تفسیر صحیح CVP بیمار :

CVP مستقیماً حجم خون یا عملکرد قلب را اندازه گیری نمیکند با این وجود CVP با تغییر در حجم خون ( مثل کاهش حجم خون یا افزایش حجم درگردش ) و یا در مواردی که نارسایی عضله قلبی وجود دارد تغییر می کند . یافته های CVP باید با اطلاعات کلینیکی دیگری نظیر ضربان قلب ، فشار خون ، برون ده ادراری و سطح هوشیاری و تعداد تنفس تفسیر شود . اندازه نهایی دارای ارزش کمتری نسبت به اندازه گیری های متوالی در طی درمان می باشد . در تهویه مکانیکی CVP به میزان ۵ – ۳ سانتیمتر آب افزایش می یابد که خود به میزان PEEP و فشار تهویه ای بستگی دارد. در بعضی موارد با وجود هیپوولمی ناشی از انقباض عروقی ، CVP در محدوده نرمال می باشد . بطور خلاصه راهنمای تفسیر CVP در زیر نشان داده شده است :

• قبل از  تعبیه CV-line باید ارزیابی دقیقی از وضعیت بیمار صورت بگیرد .
• تاریخچه ای از بیمار شامل نام و نام خانوادگی ، سابقه قبلی بستری و کسی که بیمار را به بیمارستان رسانده است ، باید جمع آوری شود.  این فرد می تواند پلیس ، خدمه آمبولانس یا یک شهروند خوب باشد.
• برای کسب تاریخچه دقیقی از بیمار ، باید روند کار را برای بیمار توضیح داد.
• از بیحسی موضعی در صورت عدم حساسیت بیمار به ماده بیحس کننده استفاده می شود.
• بیمار در وضعیت SUPINE قرار دهید.
• در مواردی که بیمار هیپوولمیک است از وضعیت ترندلنبرگ استفاده می شود . این پوزیشن به اتساع ورید های فوقانی بدن کمک کرده و باعث ورود راحت تر کانولا توسط پزشک می شود
• 
• استفاده از درپ مناسب باعث حفظ فضای استریل و کسب همکاری بیمار می شود .
• در بعضی موارد استفاده از آرام بخشهای خفیف برای کاهش درد و سطح آگاهی بیمار توصیه می شود تا از این طریق بیمار در طی فرایند کار ، آرام بماند.
• بعد از گذاشتن CV-line معمولاً گرافی chest  انجام می شود .
• انجام CX-Ray  بمنظور تایید محل صحیح گذاشتن CV-line صورت می گیرد.
• چنانچه در طی فرایند  CV-line گذاری ، پنوموتوراکس ایجاد شود ، انجام گرافی chest در تشخیص زود رس پنوموتوراکس کمک کننده خواهد بود.

میزان اعتبار موارد مشکوک تفسیر CVP

CVP به صورت مداوم برای ارزیابی عملکرد قلبی و تغییرات حجم در گردش خون مورد استفاده قرار می گیرد . یافته های CVP مواردی که بیماری بطن راست وجود نداشته باشد و مقاومت عروق نرمال باشد ، دقیق و درست است . موارد ذکر شده در زیر شامل شرایطی است که یافته های CVP قابل اعتماد نیست :

۱- در آمبولی ریوی و زمانی که فشار داخل توراسیک بالاست (مثل IPPV) : در این شرایط مقاومت عروق ریوی علی رغم طبیعی بودن عملکرد و فشار سمت چپ قلب بالاست و برای پمپ کردن خون از منطقه با مقاومت بالاتر در ریه به سمت چپ قلب ، به CVP بالاتر از حد طبیعی نیاز است .

۲- در طی نارسایی سمت چپ قلب شاهد افزایش فشار عروق ریوی به دنبال ( فشار بازگشتی ) می باشیم . این امر باعث افزایش کارکرد سمت راست قلب می شود . در مراحل اولیه ممکن است اندازه CVP نرمال باقی بماند اما با گذشت زمان CVP افزایش یافته و نارسایی قلب واضح می شود .

۳- در بیماریهای انقباضی پریکارد افزایش پارادوکسیکال CVP در مرحله دم و کاهش در مرحله بازدم وجود دارد . به این حالت پارادوکس می گویند چون دقیقا بر عکس حالت نرمال در افراد سالم است . سطح واقعی CVP  همیشه بالاتر خواهد بود چرا که پرشدن قلب در این حالت به کندی صورت می گیرد.

۴- مسدود شدن مانومتر با پنبه بهداشتی :  این مساله در بالا توضیح داده شده است . رطوبت پنبه بهداشتی مانع حرکت هوا شده که خود مانع افزایش و کاهش نرمال CVP در طی دم و بازدم می گردد.

۵- در هنگام بلوک کامل قلبی موج کانون در تفسیر CVP مشاهده می شود . این حالت شامل حرکت شدید پالس گونه می باشد که به دنبال برخورد خون سرخرگی با دریچه تریکوسپید صورت می گیرد . این امر باعث بازگشت موج فشاری به قسمت SVC می شود که توسط گیرنده های حساس جذب می شود.

۶- زمانی که بیمار مبتلا به تنگی یا نارسایی دریچه تریکوسپید است ، CVP قابل اعتماد نیست زیرا CVP افزایش می یابد.

خارج کردن کانولای CVP :

• این کار فقط به دستور تیم درمانی انجام می شود .
• یک تکنیک آسپتیک بوده و باید بعد از ارائه توضیحات کامل درباره فرآیند کار به بیمار انجام شود.
• اول از همه تمام پانسمانها و بخیه ها را باز کنید.
• سپس از بیمار بخواهید که یک دم عمیق با بازدم کامل را انجام دهد .
• در این هنگام کاتتر را در حالی که بیمار نفس خود را نگاه داشته است ، سریعاً خارج می کنیم و بالاخره فشار محکمی به محل سوراخ CV-line وارد کرده و از بیمار می خواهیم که تنفس طبیعی خود را دوباره شروع کند
• این فشار را حداقل تا ۵ دقیقه به محل وارد می کنیم . این کار باعث بند آمدن خونریزی می شود.
• تنها به میزان متوسطی از فشار برای خروج کاتتر نیاز می باشد.
• اما اگر خارج نشود از پزشک می خواهیم که این کار را انجام دهد .
• یک پزشک با تجربه کاتترCVP را چرخانده و به آرامی بیرون می کشد .
• اگر مداخلات فوق موثر واقع نشود محل ورود CV-line  را با پانسمان استریل پوشانده و به تیم جراحی ارجاع دهید.

عوارض مانیتورینگ فشار ورید مرکزی

مانیتورینگ CVP یک روش صد در صد بی خطر نیست و شامل عوارض متعددی می باشد . به عنوان یک پرستار ما باید کوشش بیشتری در جهت بررسی بیماران با کاتتر CVP نمائیم.

عوارض CV-line  گذاری :

۱- جاگذاری غلط کاتتر CVP : نوک کاتتر CVP درست بیرون از دهلیز راست گذاشته می شود . اگر داخل دهلیز راست یا ورید اجوف گذاشته شود به این حالت پوزیشن غلط (malposithon) می گویند . جاگذاری اشتباه ، مشکل شایعی است و به همین دلیل ، از CX-Ray  بعد از CV-line گذاری استفاده می شود . تجویز مایعات وریدی باید تا زمانی که محل صحیح کاتتر بوسیله گرافی قفسه سینه تایید نشده است به تاخیر افتد .

۲- تشکیل هماتوم : هماتوم یعنی تجمع موضعی و غیر طبیعی خون که بطور کامل یا جزئی لخته شده است . ممکن است هنگام ورود کاتتر CVP عروق سوراخ شده و خونریزی داده و باعث تشکیل هماتوم شوند. هماتوم ها با تخلیه خون تجمع یافته ، درمان می شود . خونریزی با استفاده از گاز و کمپرس سرد کنترل می شود . هماتوم یک کلمه یونانی است که اولین بار در سال ۱۸۵۰ مورد استفاده قرار گرفت و ترکیب دو واژه یونانی Hemat یعنی خون و oma به معنی بدن می باشد . وقتی این دو واژه ترکیب می شود ، بصورت بدن خونی یا تجمع خون ترجمه می گردد . هنگام CV-line گذاری ، امکان سوراخ شدن عروق خونی و یا یک ارگان وجود دارد بنابراین توجه کنید که نزدیک عروق اصلی و ارگانها و غدد را بطور محکم مسدود کرده و ببندید .

۳- سوراخ شدن شریان : هنگام وارد کردن سوزن CV-line  پزشکان بصورت blind با در نظر گرفتن راهنما های معمول عمل می کنند . ممکنست سهواً کاتتر CVP یک شریان را سوراخ کند که دراین صورت ، درجه اول باید خونریزی شریان قبل از ورود CV-line  کنترل شود.

۴- پنوموتوراکس : پنوموتوراکس یعنی وجود هوا در قفسه سینه اما بیرون از ریه ها . ممکن است پنوموتوراکس بصورت خودبخودی و بدون دلیل خاصی اتفاق افتد . اما یکی از عوارض شایع CV-line گذاری است. اگر پنوموتوراکس کوچک باشد ، معمولاً بصورت خودبخودی درمان می شود و اگر پنوموتوراکس بزرگتر باشد نیاز به گذاشتن یک Chest Tube  می باشد.

۵- خونریزی : خونریزی یک واژه تکنیکی بوده و بمعنی کاهش بیشتر از ۱۵ درصد از حجم خون سیستم گردش خون می باشد که مشخص ترین آن خونریزی کلاس I می باشد. در این نوع از خونریزی هیچ تغییری در علائم حیاتی وجود ندارد تا جایی که احیاء مایع ضروری به نظر نمی رسد.

۶- سپسیس : سپسیس ، عفونت جریان خون می باشد . سپسیس نتیجه ورود باکتری و دیگر ارگانیسم های عفونی ( قارچ ، ویروسها ) و سموم آنها بداخل خون می باشد . معمولاً سپسیس نتیجه تکنیکهای ضعیف آسپتیک در طول CV-lie گذاری یا مراقب ضعیف از زخم بعد از ورود Cv-line می باشد . سپتی سمی نتیجه مقاومت پایین بدن فرد است . علائم سپسیس شامل : تب ، لرز ، کسالت و کاهش فشار خون می باشد . سپسیس می تواند جدی شده و زندگی فرد را به خطر اندازد که در این صورت از آنتی بیوتیک ها استفاده می شود . سپتی سمی ، مسمومیت خون نیز نامیده می شود.

۷- آمبولی هوا : زمانی که هوا از طریق هر بخشی از کاتتر CVP یا لوله ها وارد جریان خون می شود ، آمبولی هوا رخ می افتد . هوا در جریان خون باعث ایجاد حباب می شود و این حباب ها جریان خون به نواحی خاصی از بدن را مسدود می کنند به این حالت ایسکمی موضعی و آسیب بافتی می گویند . بنابراین وظیفه پرستار است که از ورود هوا بداخل لاین CVP  جلوگیری کند .

۸- آمبولی کاتتر : زمانی که نوک کاتتر قطع شود ، آمبولی کاتتر رخ می دهد . شرایط نسبتاً نادری است اما اتفاق می افتد . کاتتر های با طراحی بهتر ، با احتمال کمتری منجر به تشکیل آمبولی کاتتر می شود .

۹- ترومبوز : ترومبوز یا تشکیل لخته در عروق ، اغلب در بیمارانی که CV-line دارند رخ می دهد . لخته باعث انسداد جریان خون و ایسکمی و مرگ موضعی ناشی از هیپوکسی می شود . هنگامی که یک رگ آسیب می بیند و شروع به خونریزی می کند بدن فرد پلاکتها و فیبرین را برای تشکیل ترومبوز جهت حفظ هموستاز فعال می کند. در نتیجه ترومبوز ایجاد می شود و با تشکیل لخته بخشی از لخته جدا شده و منجر به امبولی در بخش دیگری از بدن می شود.

۱۰- هموتوراکس : هموتوراکس یعنی وجود خون در فضای توراکس . وقتی سوزن CV-line  غشایی که توراکس و ریه ها را می پوشاند پاره می کند ، خون بداخل فضای پلورال سرازیر می شود.

۱۱- تامپوناد قلبی : با تجمع مایع در فضای پریکاردیکال ایجاد می شود . که منجر به کاهش پر شدن بطنی و برونده قلب می شود . در طول CV-line  گذاری رخ می دهد و احتمالاً نتیجه سوراخ شدن اتفاقی کیسه میوکارد (پریکاردیوم) و میوکاردیوم در طول CV-line گذاری می باشد . تامپوناد ، یک اورژانس پزشکی بوده و در صورتی که درمان به تاًخیر افتد ممکنست منجر به مرگ بیمار شود . پریکارد لایه ای است که قلب را پوشانده و خود حاوی دو لایه است : لایه فیبروز خارجی که پریکارد جداری نام دارد و لایه فیبروز داخلی که پریکارد احشایی نامیده می شود . فضای پریکاردیال بطور نرمال حاوی ۵۰ – ۲۰ میلی لیتر مایع می باشد .

۱۲- آریتمی قلبی : آریتمی قلبی که دیس ریتمی نامیده میشود شامل دسته وسیعی از ضربانهای غیر طبیعی قلب است . در آریتمی ممکنست ضربان قلب سریعتر ، کندتر و یا نامنظم باشد . آریتمی ها می توانند تهدید کننده زندگی بوده و اورژانسهای پزشکی را بوجود آورند و حتی مرگ ناگهانی و ایست قلبی رخ دهد . در صورتی که کاتتر CVP بد جاگذاری شود  آریتمی رخ می دهد که با به عقب کشیدن کاتتر به خارج از قلب ، این نوع آریتمی را برطرف می کند.

۱۳- هیدرو پنوموتوراکس : وجود هوا و مایع بین دو لایه پلور است . وقتی که پلور تصادفاً سوراخ شود کاتتر وارد این فضا شده و هیدروپنوموتوراکس ایجاد می شود که اتفاق نادری می باشد.

نتیجه گیری : اندازه گیری CVP معمولا مربوط به بخش مراقبتهای ویژه مراکز درمانی می شود . با این وجود تعداد بیماران مبتلا به بیماریهای وخیم  و تحت مراقبت در بخشهای ویژه جراحی و بیمارانی که در جوامع دور افتاده با امکانات محدود قرار دارند دائما در حال افزایش اند . بنابرین لازم است که پرستاران بتوانند در امر CV-line گذاری کمک کرده و اندازه CVP را بطور صحیح به ثبت برساند و نیز لازم است که بتوانند CVP طبیعی را تشخیص دهند و …

مختصری درباره CVP

چکار کنیم که آرایش عروس ماندگاری داشته باشد ماندگاری آرایش

راه های ماندگاری آرایش کرم های گریم عروس راز ماندگاری آرایش روش ماندگاری آرایش کرم‌های گریم روش ماندگاری آرایش راه های ماندگاری آرایش راه های ماندگاری آرایش روش ماندگاری آرایش راز ماندگاری آرایش کرم های گریم عروس کرم‌های گریم کرم های گریم صورت ماندگاری آرایش کرم های گریم صورت آرامش و شادابی پوست راه های ماندگاری آرایش راز ماندگاری آرایش ماندگاری آرایش صورت آرامش و شادابی پوست

آرایش ماندگار، عبارتست از آرایشی است که به دنبال  گریم روی صورت بوجود می آید. بنابراین ترکیباتی که برای گریم بکار می رود، علاوه بر مواد آرایشی سبب می‌شود تا آرایش عروس ثابت باقی بماند و به‌ اصطلاح روی صورت ماندگاری داشته باشد  ، دست کم تا پایان جشن عروسی. کیفیت موادی که برای آرایش و گریم بکار برده  می‌شود هم در ماندگاری آرایش تأثیرگذار است.

یکی از نگرانی‌های عروس خانم‌ها هم همین موضوع است. اینکه آیا آرایش تا پایان جشن عروسی دوام دارد یا نه؟ اما به غیر از گریم روی پوست چه کارهایی را باید چند روز قبل از عروسی و به‌ عنوان زیر‌سازی‌ انجام داد تا این آرایش ماندگار‌تر باشد؟

چه بخوریم و چه نخوریم؟
رژیم آبی بسیار مناسب است. آب بسیار زیادی بنوشید تا تمام سموم از بدن و پوست شما خارج شود. حتما از نرم کننده پوست استفاده کنید تا ملایمت پوست شما حفظ شود. از دو هفته قبل از مراسم، میوه و سبزیجات زیاد بخورید و دور غذاهای چرب، شیرین و پرادویه، فست فودها و هله هوله‌هایی مثل چیپس و پفک را از یک ماه قبل خط بکشید. این غذاها پوست را کدر، خسته و تیره و جوش دار می‌کنند.

پاکسازی باعث آرامش و شادابی پوست می‌شود
به‌ طور کلی برای آرایش عروس، مراحل مختلفی تعریف می‌شود. ابتدا باید پوست را برای آرایش آماده‌سازی‌ کرد. منظور از آماده‌سازی‌ پوست برای آرایش، پاکسازی صورت است. برخی پوست‌ها حالت افتاده دارند که در مرحله پاکسازی از مواد سفت‌کننده پوست برای آ‌ن‌ها استفاده می‌شود. برخی دیگر دارای جوش هستند که با پاکسازی تمام جوش‌های صورت، برطرف می‌گردد. بدون پاکسازی، پوست آماده آرایش نمی‌شود؛ حتی اگر فرد پوستی کاملا شفاف و بدون نقص هم داشته باشد. پاکسازی به ‌طور معمول یک‌ روز قبل از انجام آرایش صورت می‌گیرد و برای انجام آن اغلب از مواد گیاهی استفاده که باعث آرامش، روشنی و شادابی پوست می‌گردد.

کرم‌های گریم، آرایش را ماندگار می‌کند
مرحله دوم آرایش عروس، زیرسازی پوست صورت است. در این مرحله، مواد آرایشی گریم و کرم‌های زیر آرایش که مخصوص زیرسازی است، روی صورت قرار می‌گیرد و برای انجام این کار از پالت‌ها و کرم‌های گیاهی استفاده می‌شود. ابتدا کرم‌های زیر آرایشی روی پوست استفاده می‌شود. در واقع این کرم‌ها باعث می‌شوند کار آرایش ثابت بماند و حتی تا ۴۸ ساعت هم حفظ شود و دوام داشته باشد. منشا کرم‌های گریم نیز گیاهی است و استفاده یک ‌روزه از آن‌ها به پوست آسیب نمی‌رساند، اما نباید آن‌ها را به‌ طور روزانه استفاده کرد. این کرم‌ها منفذهای پوست را مسدود می‌کند و اغلب برای آرایش عروس که نیاز به دوام و ماندگاری طولانی دارد مناسب است.
این نکته را هم باید اضافه کنیم که به ‌طور معمول یک ساعت زمان لازم است تا زیرسازی پوست انجام گیرد و به‌ دنبال آن گریم و آرایش نیز هر کدام یک ساعت، به طول می‌انجامد. و در آخر مهم‌ترین نکته در مورد مدل آرایش عروس اینست که مدل آرایش عروس باید به نحوی باشد که چهره حالت طبیعی خود را حفظ کند. اگر آرایشگر زیاد صورت عروس را نقاشی کند موجب می‌شود سن عروس بالاتر به نظر برسد، ولی اگر مدل آرایش عروس طبیعی باشد، وقتی فرد سال‌ها بعد عکس‌های عروسی‌اش را مرور می‌کند از چهره واقعی خود لذت می‌برد.

آرایشگر باید به رنگ و مزاج پوست و فرم و حالت صورت توجه کند و نوع مناسب مدل آرایش را برای عروس انتخاب کند، به عبارت دیگر هر صورت آرایش مخصوص به خود را می خواهد. آرایش نوعی متعادل سازی است و این موضوع مستقیماً به مهارت آرایشگر وابسته است.

منبع از مجله اینترنتی نو عروس

چکار کنیم که آرایش عروس ماندگاری داشته باشد

ماندگاری آرایش,ماندگاری آرایش عروس,ماندگاری آرایش صورت,راه های ماندگاری آرایش,راز ماندگاری آرایش,روش ماندگاری آرایش,کرم های گریم عروس

سوند ادراری در مردان چگونه قرار داده می شود

عوارض سوند های ادراری عوارض سوند های ادراری جایگذاری سوند ادراری انواع سوندهای ادراری عوارض سوند های ادراری جایگذاری سوند ادراری عوارض سوند های ادراری انواع سوندهای ادراری جایگذاری سوند ادراری جایگذاری سوند ادراری عوارض سوند های ادراری اندازه سوند های ادراری جایگذاری سوند ادراری اندازه سوند های ادراری جایگذاری سوند ادراری انواع سوندهای ادراری عوارض سوند های ادراری جایگذاری سوند ادراری جایگذاری سوند ادراری جایگذاری سوند ادراری

سوند ادراری متشکل از  لاتکس، پلی اورتان، و یا لوله سیلیکون است  به مثانه بیمار از طریق مجرای ادرار وارد می شود. و در مثانه جمع و تخلیه می شود سوند ممکن است دائمی و یا موقتی باشد

اندیکاسیو نها

از جایگذاری سوند ادراری در مردان برای مقاصد تشخیصی و درمانی استفاده میگردد .

• در جنبه درمانی میتوان از سوند برای کاهش فشار مثانه در بیماران دچار احتباس ادراری حاد یا مزمن در نتیجه وضعیتهایی چون انسداد مجاری ادراری زیر مثانه یا مثانه نوروژنیک استفاده نمود.
• در مبتلایان به هماچوری آشکار ممکن است سوندگذاری و سپس شست و شو برای خارج کردن خون و لخته ها از مثانه لازم گردد.
• در جنبه تشخیصی میتوان از جایگذاری سوند ادراری جهت گرفتن نمونه ادرار غیرآلوده برای آزمونهای میکروب شناختی ، اندازه گیری برونده ادراری در بیماران به شدت ناخوش یا طی اقدامات جراحی و یا اندازه گیری حجم ادرار باقیمانده پس از ادرار کردن در صورت عدم دسترسی به روشهای غیرتهاجمی ( مثل سونوگرافی ) استفاده کرد.

نباید از سوند گذاری به عنوان درمان روتین بی اختیاری ادراری استفاده نمود. در صورت امکان باید از اقدامات کمتر تهاجمی ( مثل پد بی اختیاری ، سوندگذاری متناوب یا سوندهای پوشاننده پنیس ( Penile-sheath catheters ) بهره گرفت تا از ایجاد عوارض ناشی از سوند پایدار جلوگیری به عمل آید. به علاوه در برخی بیماران ، جراحی برای تصحیح بی اختیاری یا استفاده از داروهای ضد موسکارینی می تواند مفید باشد.

کنترا اندیکاسیونها

تنها کنترا اندیکاسیو ن مطلق جایگذاری سوند ادراری عبارت است از :

  آسیب به پیشابراه ( چه تایید شده و چه مشکوک )

آسیبب به پیشابراه معمولا در بیمارانی وجود دارد که دچار ترومای قابل ملاحظه به لگن یا شکستگی لگن شد ه اند . یافته های فیزیکی مرتبط با آسیب به پیشابراه عبارتند از :

• وجود خون در مئاتوس پیشابراه و هماچوری آشکار ( که در بیش از ۹۰ موارد گسیختگی پیشابراه یافت می شود )
• هماتوم پرینه و بالا بودن ( high riding ) غده پروستات

ممکن است بالا بودن غده پروستات در اثر وجود هماتوم بزرگ لگن مخفی شود یا در صورتی که بیمار به خاطر تندرنس ناحیه ، مایل به انجام معاینه دقیق نباشد ، نادیده گرفته شود . در صورت شک به آسیب به پیشابراه ، استفاده از اورتروگرافی رتروگراد قبل از سوندگذاری اجباری است.

کنترا اندیکاسیون های نسبی جایگذاری سوند ادراری عبارتند از :

• تنگی پیشابراه
• جراحی اخیر پیشابراه یا مثانه
• مقابله یا عدم همکاری بیمار

آمادگی

وسایل مورد نیاز برای جایگذاری سوند ادراری غالبا در یک مجموعه آماده موجودند.

این مجموعه نوعا حاوی موارد زیر است :

• دستکش استریل
• محلول ضدعفونی کننده
• پارچه یا شان استریل
• سوند فولی
• لوبریکا استریل ( ژل لوبریکنت )
• فورسپس و پنبه توپی
• آب مقطر جهت پر کردن بالون
• لوله و کیسه جمع آوری ادرار ( urin bag )

دیگر تجهیزات مورد نیازی که غالبا دراین مجموعه آماده نیستند ، عبارتند از :

• لیدوکایین غلیظ
• نوارچسب یا وسیله دیگری برای ثابت کردن سوند به بیمار
• محلول ضدعفونی کننده

انواع سوندهای ادراری با اندازه های مختلف موجود است .

• بیشتر از سوند فولی ( سوندی با مجرای دو گانه و نوک مستقیم ) استفاده می گردد.
• نوک سوند کوده (caude ) نیمه سفت و خمیده است و جایگذاری سوند را در بیماران دچار بزرگی پروستات تسهیل می نماید.
• سوندهای سه مجرایی ( سه راه ) مسیری اضافه برای شست وشوی مثانه دارند.
• بیشتر سوندها دارای یک بالون احتباسی در انتهای دیستال خود هستند که وقتی با آب مقطر پر شود ، سوند را در محل خود در مثانه نگه می دارد.
• برای بیشتر مردان ، اندازه مناسب سوند ۱۶ یا ۱۸ فرنچ است.
• ممکن است در بیماران دچار تنگی پیشابراه ، سوندهای کوچکتر ( ۱۲ - ۱۴ فرنچ ) و در بیماران مبتلا به بزرگی پروستات ، سوندهای بزر گتر ( ۲۰ – ۲۴ فرنچ ) جهت جلوگیری از گره خوردن (kinking) سوند درهنگام عبور از پیشابراه پروستاتی ، لازم باشد .
• در بیماران دچار هماچوری آشکار نیز باید از سوندهای بزر گتر استفاده نمود تا از انسداد مجرا توسط لخته های خون و متعاقبا احتباس ادراری پیشگیری شود.
• بسیاری از سوندها از لاتکس ساخته شد ه اند ؛ البته انواع سیلیکونی نیز برای مبتلایان به حساسیت یا آلرژی به لاتکس موجودند.
• سوندهای دارای پوشش آلیاژ نقره در مقابل رشد باکتری مقاوم هستند و در بیماران پرخطر از نظر ابتلا به عفونت می توان از آنها استفاده نمود.
• 

سوندگذاری

• تمام وسایل را وارسی کنید و در میز کنار تخت در دسترس قرار دهید.
• بیمار را روی برانکارد در وضعیت خوابیده به پشت قرار دهید
• اگر ختنه نشده است ، پر هپوس را کاملا عقب بکشید.
• جایگذاری سوند ادراری تحت شرایط استریل انجام می گیرد و در ادامه کار باید همیشه دستکش استریل به دست داشت.
• پس از پوشاندن ناحیه عانه و پروگزیمال رانها با پارچه ، شفت پنیس را با دست غیرغالب خود بگیرید و پنیس را در حالت کشیده با زاویه قائمه نسبت به صفحه بدن بیمار نگه دارید.
• اکنون این دست غیراستریل محسوب می شود و نباید پنیس را رها یا وسایل استریل را لمس کند.
• گلنس پینس را با حرکت چرخشی و با استفاده از پنبه توپی آغشته با ماده ضد عفونی کننده پاک کنید.
• قبل از داخل کردن سوند، نوک آن را با ژل استریل یا لیدوکائین غلیظ لغزان کنید. در صورت استفاده از سوند کوده ، نوک آن را در وضعیت ساعت ۱۲ بالا بگیرید تا عبور آن از لوب میانی غده پروستات تسهیل گردد.
• سوند را به ملایمت وارد مئاتوس کنید و آن را در پیشابراه به آهستگی به سمت پروگزیمال برانید.
• اگر در این مرحله با مقاومت زیادی مواجه هستید ، سوند را به زور نرانید زیرا این رویکرد احتمالا ناموفق خواهد بود و ممکن است به ترومای پیشابراه بینجامد.
• در فاصله ۲۰ – ۱۶ سانتی متری که ناحیه اسفنکتر خارجی است ، ممکن است مقاومتی احساس گردد. از بیمار بخواهید اسفنکتر را شل کند و نفس عمیقی بکشد ؛ این کار ممکن است عبور سوند را تسهیل نماید.

• سوند را تا سطح قسمت باد کردن بالون پیش برانید.
• ورود ادرار به لوله جمع آوری کننده ، به معنای مناسب بودن موقعیت سوند است.
• اگر ژل لغزان ساز کاتتر را مسدود کرده یا مثان ه خالی باشد، ممکن است جریانی ایجاد نگردد. سوند را با سالین پاک کنید ؛ بازگشت آزاد ادرار یا سالین ، مناسب بودن موقعیت سوند را تایید می کند.
• سپس بالون را با ۱۰ میلی لیتر آب باد کنید ( ظرفیت بالون در انواع سوندهای مختلف ممکن است فرق داشته باشد؛ برای دانستن حجم مناسب قسمت باد کرده را در انتهای دیستال سوند وارسی کنید) . فقط باید از آب استفاده نمود چرا که هوا ممکن است از بالون نشت کند و سالین ممکن است کریستالیزه شود و باعث کارکرد نادرست دریچه یا انسداد مجرا شده ، مانع خالی شدن مناسب گردد.
• بسیار مهم است که بالون هنگامی پر شود که کاتتر به طور کامل جایگذاری شده است تا از باد شدن آن در داخل پیشابراه اجتناب گردد.
• سرانجام سوند را به عقب بکشید تا بالون مقابل جدار مثانه قرار بگیرد.
• در بیماران ختنه نشده ، جهت پیشگیری از پارافیموز (paraphimosis ) اطمینان حاصل نمایید که پر هپوس به موقعیت آناتومیک خود برگشته است.
• با نوارچسب یا یک وسیله تثبیت کننده دیگر ، سوند را به ران یا جدار قدامی شکم بیمار ثابت کنید و کیسه جمع آوری را آویزان قرار دهید.
• 

رفع مشکل

• در بیماران دچار بزرگی پروستات ممکن است در فاصله ۲۰ – ۱۶ سانتی متری ، مقاومت در برابر راندن سوند ایجاد گردد. در این بیماران سوندگذاری موفق با سوند کوده حاصل می شود. در صورت در دسترس نبودن سوند کوده ، می توان از سوند فولی بزرگ ( ۲۴ – ۲۰ فرنچ ) استفاده نمود . باید از استفاده از سوندهای کوچک پرهیز نمود زیرا ممکن است درصورت مواجهه با مقاومت گره بخورند.

• اگر در اثر فیموز شدید یا تنگی مئاتوس نتوان سوند را وارد نمود یا اگر حین وارد کردن سوند مقاومت زیادی وجود داشته باشد ، باید به مشاوره اورولوژی اقدام نمود.
• اگر سوند در پیشابراه گره بخورد و ترشح خونی دیده شود ، امکان دارد پیشابراه سوراخ شده باشد. در این صورت باید سوند را درآورد و دیگر تلاشی در جهت راندن سوند ننمود و اقدام به مشاوره اورولوژی کرد.

 

عوارض

عفونتهای مجاری ادراری پس از جایگذاری سوند ادراری شایع هستند و در ۱۰ – ۳ بیماران به ازای هر روز داشتن سوند رخ می دهند. هر چند بسیاری از عفونتها تنها باکتریوری بی علامت هستند ، در برخی موارد ، پیلونفریت ، باکتریمی و اوروسپسیس ایجاد می گردد.

امکان ایجاد بیماری خطرناک یا مرگ واقعا وجود دارد زیرا معلوم شده است که عفونتهای بیمارستانی مجاری ادراری ، زمان بستری در بیمارستان را ۳ روز افزایش می دهند و میزان مرگ و میر را در بیماران دارای سوند ۳ برابر می کنند.

بیمارانی که در معرض خطر بیشتری برای عفونتهای مرتبط با سوند قرار دارند ، عبارتند از سالمندان ، دیابتی ها و مبتلایان به نارسایی زمینه ای کلیه یا بیمار یهای پیشرفته تهدیدکننده حیات. موثرترین راه برای پیشگیری از عفونتهای مجاری ادراری ، اجتناب از سوندگذاری در حد امکان است. در صورت ضرورت سوندگذاری ، اقدامات پیشگیرانه عبارتند از :

• استفاده از روش سوندگذاری کاملا آسپتیک
• بسته نگه داشتن سیستم جمع آوری ادرار با دقت
• کاهش مدت سوندگذاری

استفاده روتین از آنتی بیوتیکهای پروفیلاکتیک مفید نیست و تکثیر گونه های مقاوم را باعث می گردد . البته برای بیماران پرخطر از نظر ابتلا به عفونت و بیمارانی که تحت برخی اقدامات تهاجمی از جمله رزکسیون پروستات از طریق پیشابراه و پیوند کلیه قرار دارند ، باید درمان آنتی بیوتیکی مدنظر قرار گیرد.

• دیگر عوارض سوندگذاری عبارتند از پارافیموز و تروما به پیشابراه و مثانه.

گاه ممکن است در اثر انسداد مجرای دوم یا کارکرد نادرست دریچه ، خالی کردن بالون احتباسی مقدور نباشد . در صورت معیوب بودن دریچه ، بریدن بازوی کناری و برداشتن دریچه ممکن است مشکل را حل کند. در صورت عدم موفقیت این کار ، مشاوره اورولوژی اندیکاسیون دارد چرا که ممکن است لازم باشد بالون از طریق سوپراپوبیک و تحت هدایت سونوگرافی سوراخ شود .

 منبع-http://nurse-station.ir

سوند ادراری در مردان چگونه قرار داده می شود

جایگذاری سوند ادراری,انواع سوندهای ادراری,عوارض سوند های ادراری,اندازه سوند های ادراری

مصرف شیر؛ چه زمانی،چه مقدار و چگونه ؟ زمان مصرف شیر

میزان کلسیم یک لیوان شیر ویتامینهای موجود در شیر کالری شیر کالری یک لیوان شیر کم چرب ویتامینهای موجود در شیر میزان کلسیم یک لیوان شیر کالری یک لیوان شیر زمان مصرف شیر کلسیم موجود در یک لیوان شیر کلسیم موجود در یک لیوان شیر کالری یک لیوان شیر محلی زمان مصرف شیر زمان مصرف شیر بهترین زمان مصرف شیر کالری شیر کلسیم موجود در یک لیوان شیر کالری یک لیوان شیر کم چرب کالری یک لیوان شیر عسل کالری یک لیوان شیر محلی بهترین زمان مصرف شیر

همان اندازه که خوردن شیر به شما سفارش می شود به همان اندازه نیز زمان مصرف ان مهم است و اگر درست و برنامه ریزی شده ان را مصرف نکنید ؛ممکن است مانع جذب ویتامین هایش به بدنتان  شوید اگر با مصرف شیر دچار نفخ و دل درد نمی‌شوید، بهترین زمان مصرف آن قبل از خواب است، زیرا در حین خواب، بدن این فرصت را دارد که کلسیم و پروتئین خود را از این ماده غذایی تامین کند. همچنین چون شیر حاوی تریپتوفان است به برقراری خوابی آرام و راحت کمک می‌کند.البته مصرف یک واحد شیر (یک لیوان) در وعده صبحانه نیز توصیه می‌شود چون موجب رفع بی‌حالی، بی‌حوصلگی و عصبانیت می‌شود و مغز را برای یادگیری بیشتر و یادآوری آسان‌تر آماده کرده و چون کلسیم شیر از جذب آهن غذا جلوگیری می‌کند و صبحانه کمترین میزان آهن را دارد، مصرف شیر در این وعده مطلوب است، اما بد‌ترین زمان مصرف شیر در وعده ناهار است، چراکه جلوی اشت‌ها بخصوص اشتهای کودکان را می‌گیرد و از جذب آهن و روی محصولات گوشتی می‌کاهد.

به نقل از گفتار، در طب سنتی آمده است که افراد سالمند مبتلا به پوکی استخوان و آرتروز، بهتر است شیر را با دارچین میل کنند. دارچین سردی شیر را می‌گیرد و باعث افزایش جذب مواد مغذی شیر می‌شود. در ضمن ویتامین C موجود در میوه‌ها به جذب بهتر آهن و کلسیم شیر کمک می‌کند، بنابراین مصرف شیر همراه میوه‌های تازه پیشنهاد می‌شود.

هر لیوان شیر چند کالری دارد؟

هر لیوان شیر معادل ۲۴۰ گرم است و یک لیوان شیر بی‌چربی ۹۰ کالری، یک لیوان شیر کم چربی ۱۲۰ کالری و یک لیوان شیر پرچرب ۱۵۰ کالری انرژی تولید می‌کند. شیر به طور معمول هنگامی که از گاو، گوسفند، ش‌تر و بز دوشیده می‌شود، حاوی ۳/۵ درصد چربی است و شیرهایی با چربی بالا‌تر از ۲/۵ درصد پرچرب و پایین‌تر از آن کم چرب محسوب شده و به آن دسته از شیرهایی که بین ۰/۵ ـ ۰/۱ درصد چربی دارد، شیر خامه گرفته می‌گویند. شیرهای با ۱/۵ درصد چربی برای افرادی که تحرک کافی دارند، شیرهای ۲/۵ درصد برای کودکان و ورزشکاران و شیر خامه گرفته به دلیل نداشتن کلسترول برای مصرف روزانه مناسب است.

چند لیوان شیر بنوشیم؟

بهتر است در طول روز، کودکان زیر هفت سال ۱/۵ تا دو لیوان، پسر‌ها در سن بلوغ سه لیوان، دختر‌ها در همین سن ۲/۵ لیوان، افراد بالغ و سالمند دو لیوان و خانم‌های شیرده و باردار ۳/۵ تا چهار لیوان شیر در کنار مصرف سایر لبنیات بنوشند. برای آنکه کودک به نوشیدن شیر ترغیب شود بهتر است دو لیوان شیر را به چهار نصف لیوان تقسیم کرده و در فواصل معینی که بهتر است در میان وعده‌ها باشد به او بخورانید. شیری که به سوپ کودک افزوده می‌شود جزو واحد شیر محسوب می‌شود به شرطی که زیاد در غذا نجوشد و اواخر پخت به غذا افزوده شود. اگر طعم و بوی شیر برای خانم‌های باردار آزاردهنده است می‌توانند از شیر خشک استفاده کنند.

هشدار:

مصرف شیر و فرآورده های آن منجر به افزایش طول عمر، بازده جسمی و فکری بیشتر، کاهش بیماریهای عفونی و استخوانی و رشد مطلوب کودکان و نوجوانان می شود. مطالعات گسترده انجام شده توسط مراجع بین المللی و مراکز علمی دانشگاهی، نشان می دهد، بین مصرف سرانه محصولات شیری و طول عمر و کاهش سن از کار افتادگی، ارتباط مستقیم وجود دارد.

مصرف شیر؛ چه زمانی،چه مقدار و چگونه ؟

کالری شیر ، مصرف شیر ، کلسیم شیر ،,زمان مصرف شیر,مصرف شیر,زمان مصرف شیر خشک,زمان مصرف شیر,بهترین زمان مصرف شیر,زمان مناسب مصرف شیر,مصرف شیره,مقدار کلسیم یک لیوان شیر

چطوری می شود با بکارگیری امواج مغزی وسایل را بهتر کنترل کرد امواج مغزی تتا

ارتباط بین مغز و کامپیوتر امواج مغزی در نوروفیدبک ارتباط بین مغز و کامپیوتر ارتباط بین مغز و کامپیوتر امواج مغزی دلتا امواج مغزی امواج مغزی آلفا امواج مغزی دانلود ارتباط بین مغز و کامپیوتر امواج مغزی در نوروفیدبک امواج مغزی دانلود ارتباط بین مغز و کامپیوتر امواج مغزی در نوروفیدبک الگوریتم مغزی امواج مغزی در خواب امواج مغزی امواج مغزی ارتباط بین مغز و کامپیوتر امواج مغزی دلتا امواج مغزی در خواب

اطلاع داریم  که مغز امواج الکتریکی از خودارائه میدهد  که با توجه به نوع کاری که در هر لحظه انجام میدهد گونه های مختلف  این امواج مرتبا در حال تحول است. ابن امواج  EEG نام دارد  و قادر است  از طریق الکترودهایی که بر روی  پوست سر نصب میشوند دریافت کرد. نوار مغزی که  بطور معمول  در بازیابی  بیماران صرعی  بکار برده میشود هم بر اساس دریافت و ثبت همین امواج کار میکند.

با دریافت این امواج و تحلیل آنها به توسط یک کامپیوتر میتوان کنترل بعضی وسایل را بدست گرفت. بطور مثال یک فرد فلج میتواند با کمک آن حرکات ویلچر خود را کنترل کند. حتی میتوان با کمک این تکنولوژی فقط با فکر کردن و بدون حرکت هیچ قسمتی از بدن بازی های کامپیوتری را انجام داد. با این حال این تکنولوژی هنوز مشکلاتی را دارا میباشد.

بطور مثال ساده نیست که هر وقت میخواهیم به کمک ذهن خود دستور خاصی را به کامپیوتر بدهیم همیشه آن را به یک طریق انجام دهیم. به عبارت دیگر کنترل یک ارتباط یکسان و ثابت که همیشه بدون تغییر قابل تکرار باشد بسیار سخت است. به مغز فشار زیادی وارد میشود تا بتواند الگوهای ذهنی ثابتی را برای ارتباط با کامپیوتر ایجاد کند.

اینک محققان در دانشگاه اوزاکای ژاپن الگوریتمی را ابداع کرده اند که میتواند الگوهای مغزی فرد را یاد بگیرد و بر اساس دستورات قبلی مغز فرد به کامپیوتر پیش بینی کند که ذهن وی در هر لحظه سعی در چه دستوری به کامپیوتر دارد. این روش موجب میشود تا ارتباط بین مغز فرد و کامپیوتر راحت تر انجام شده و ثبات و پایداری بیشتری داشته باشد.

منبع-http://www.iranorthoped.ir

چطوری می شود با بکارگیری امواج مغزی وسایل را بهتر کنترل کرد

امواج مغزی,الگوهای مغزی فرد,الگوریتم مغزی,امواج مغزی آلفا,امواج مغزی در نوروفیدبک,امواج مغزی تتا,امواج مغزی بتا,امواج مغزی خواب,امواج مغزی در خواب,امواج مغزی دلتا,امواج مغزی دانلود